Conducente autoveicolo

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Dati personali del dichiarante

Cognome

Nome

Sesso

Maschio

Femmina

Nato/a a

Provincia / Città metropolitana

Nazione

In data

Residenza del dichiarante

Indirizzo

Numero Civico

Comune

Provincia / Città metropolitana

Nazione

Dati veicolo

Targa veicolo

Numero verbale

Data verbale

Dati conducente

Cognome

Nome

Sesso

Maschio

Femmina

Nato/a a

Provincia / Città metropolitana

Nazione

In data

Indirizzo di residenza

Numero Civico

Comune di residenza

Provincia / Città metropolitana

Nazione

Numero patente

Categoria

Rilasciata da

Data rilascio

Data validità